55. Сердце, строение, топография, кровоснабжение. Проводящая система сердца.

Основные характеристики

Сердце – полый мышечный орган, нагнетающий кровь в артерии и принимающий венозную кровь. Располагается в грудной полости в составе органов среднего средострения. По форме сердце напоминает конус. Продольная ось сердца направлена косо – справа налево, сверху вниз и сзади наперед. Оно на две трети располагается в левой половине грудной полости.

Верхушка сердца обращена вниз, влево и вперед, а более широкое основание сердца – кверху и кзади. Грудино-реберная (передняя) поверхность сердца, более выпуклая, обращена к задней поверхности грудины и ребер. Нижняя прилежит к диафрагме и называется диафрагмальной поверхностью. В клинической практике эту поверхность сердца принято называть задней. Боковые поверхности сердца обращены к легким, каждая из них называется легочной. Целиком они видны только при отведении легких от сердца. Средняя масса сердца у мужчин 300 г, у женщин 250 г. Наибольший поперечный размер сердца 9-11 см, переднезадний размер 6-8 см. Длина сердца составляет 10-15 см. Толщина стенки предсердий равна 2-3 мм, правого желудочка 4-6 мм и левого 9-11 мм.

Функция сердца

Сердце выполняет две основные функции – резервуарную и нагнетательную: в период диастолы в нем накапливается очередная порция крови, а во время систолы часть этой крови выбрасывается в большой (аорту) или малый (легочную артерию) круги кровообращения. За 1 минуту у взрослого человека выбрасывается из каждого желудочка в среднем 4,5—5,0 литров крови. Этот показатель носит название «минутный объем кровообращения» или «минутный объем крови» (МОК). В расчете на площадь поверхности за 1 минуту сердце взрослого человека выбрасывает в каждый круг около 3 л/м2 крови (МОК: 1,76 м2). Этот показатель получил название «сердечный индекс».

В среднем за 70 лет жизни сердце совершает около 2600 млн. сокращений, перекачивая около 155 млн. л крови.

За весь период диастолы предсердия и желудочки наполняются кровью. Максимальный объем крови перед началом систолы желудочков составляет 140—180 мл. Этот объем получил название «конечно-диастолический». Он характеризует максимальные возможности сердца как насоса. В период систолы из желудочков выбрасывается порция крови по 60—80 мл. Этот объем получил название «систолический объем». Чем он больше и чем чаще происходят сокращения сердца, тем выше производительность сердца как насоса. Например, если систолический объем — 70 мл, а ЧСС (число сердечных сокращений) за 1 минуту равно 70, то МОК — 4900 мл.

После изгнания крови в желудочке остается примерно 70 мл крови (или 140 - 70 = 70 мл.) Этот объем получил название «конечно-систолический объем». Он всегда имеется, т. е. сердце не способно выбросить всю содержащуюся в желудочке кровь. Конечно-систолический объем характеризует способность сердца увеличить свою производительность. При повышении сократимости сердца, например, под влиянием симпатической эфферентации возрастает систолический объем. Поэтому конечно-систолический объем принято делить на два отдельных объема: остаточный объем и резервный. Остаточный объем —это тот объем, который остается в сердце даже после самого мощного сокращения. Резервный объем — это тот объем крови, который может выбрасываться из желудочка при усиленной его работе, в дополнение к систолическому объему в условиях покоя.

Топография и рентгеноанатомия сердца

Сердце с окутывающей его оболочкой — перикардом — расположено в грудной полости в составе органов среднего средостения; две трети сердца располагаются слева от срединной плоскости, а одна треть — справа. С боков и частично спереди большая часть сердца покрыта заключенными в плевральные мешки легкими, а значительно меньшая его часть спереди прилежит к грудине и к реберным хрящам.

Верхняя граница сердца проходит по линии, соединяющей верхние края правого и левого третьих реберных хрящей. Правая граница опускается от уровня верхнего края третьего правого реберного хряща (на 1—2 см справа от края грудины) вертикально вниз до пятого правого реберного хряща. Нижнюю границу проводят по линии, которая идет от пятого правого реберного хряща до верхушки сердца; она проецируется в левом пятом межреберье на 1,0—1,5 см кнутри от среднеключичной линии. Левая граница сердца простирается от верхнего края хряща III левого ребра, начинаясь на уровне середины расстояния между левым краем грудины и левой среднеключичной линией, и продолжается к верхушке сердца. Правое и левое предсердно-желудочковые отверстия проецируются на переднюю грудную стенку по косой линии, следующей от грудинного конца третьего левого реберного хряща к шестому правому реберному хрящу. Левое отверстие находится на этой линии на уровне третьего левого реберного хряща, правое —над местом прикрепления пятого правого реберного хряща к грудине. Отверстие аорты лежит позади левого края грудины на уровне третьего реберного промежутка, отверстие легочного ствола — над местом прикрепления третьего левого реберного хряща к грудине.

У взрослых людей в зависимости от типа телосложения сердце имеет различную форму. У людей долихоморфного типа телосложения, у которых ось сердца ориентирована вертикально, сердце напоминает висящую каплю («капельное сердце»); у людей брахиморфного типа телосложения, у которых диафрагма расположена относительно высоко, а угол между длинной осью сердца и срединной плоскостью тела близок к прямому, сердце занимает горизонтальное положение (так называемое поперечное, или лежачее, сердце). Горизонтальное положение сердца у женщин встречается чаще, чем у мужчин. У людей мезоморфного типа телосложения сердце занимает косое положение (угол между длинной осью сердца и срединной плоскостью тела равен 43—48°).

При исследовании рентгеновскими лучами, направленными сзади наперед, сердце живого человека представляется в виде интенсивной тени, расположенной между светлыми легочными полями. Эта тень имеет форму неправильного треугольника, основание которого обращено к диафрагме. На тень сердца, его крупных сосудов накладываются также тени органов, расположенных впереди и позади сердца (грудина, органы заднего средостения и грудного отдела позвоночного столба). Контуры тени сердца имеют ряд выпуклостей, называемых дугами. На правом контуре сердца отчетливо видны сглаженная верхняя дуга, верхний отдел которой соответствует верхней полой вене, а нижний — выпуклости восходящей части аорты, и нижняя дуга, образованная правым предсердием. Над верхней дугой есть еще одна небольшая дуга (выпуклость), сформированная наружным контуром правой плечеголовной вены. Левый контур сердца образует 4 дуги: а) нижнюю — самую большую, проходящую по краю левого желудочка; б) дугу выступающего ушка левого предсердия; в) дугу легочного ствола и г) верхнюю дугу, соответствующую дуге аорты и началу ее нисходящей части. В области дуг, образованных левым желудочком и левым ушком, контур сердца имеет вдавление (перехват), называемое талией сердца, отделяющей его от крупных сосудов.

У взрослого человека сердце в норме может иметь на рентгенограмме три разных положения: 1) косое, присущее большинству людей, 2) горизонтальное и 3) вертикальное (капельное сердце).

На поверхности сердца различают поперечно расположенную венечную борозду, которая является границей между предсердиями и желудочками. Спереди борозда прикрыта легочным стволом и восходящей частью аорты, позади которых распологаются предсердия. Выше этой борозды на передней поверхности сердца находятся часть правого предсердия с его првым ушком и ушко левого предсердия, лежащего целиком позади легочного ствола. На передней, грудино-реберной, поверхности сердца видна передняя межжелудочковая борозда (сердца), а на нижней – задняя (нижняя) межжелудочковая борозда (сердца). Продольная передняя межжелудочная борозда делит грудино-реберную поверхность сердца на более обширную правую часть, соответствующую правому желудочку, и меньшую левую, принадлежащую левому желудочку, большая часть которого образует заднюю поверхность сердца. Задняя (нижняя) межжелудочковая борозда начинается на задней поверхности сердца у места впадения венечного синуса в правое предсердие, достигает верхушка сердца, где при помощи вырезки верхушки сердца, соединяется с передней бороздой.

Сердце состоит из 4 камер: двух предсердий и двух желудочков – правых и левых. Предсердия принимаю кровь из вен и протакливают ее в желудочки. Желудочки выбрасывают кровь в артерии: правый – через легочный ствол в легочные артерии, а левый в аорту, от которой к органам и стенкам отходят многочисленные артерии. Правая половина сердца содержит венозную кровь, левая половина – артериальную. Между собой они не сообщаются. Каждое предсердие соединяется с соответствующим желудочком предсердно-желудочковым отверстием (правым или левым), каждое из которых закрывается створчатыми клапанами. Легочный ствол и аорта у своего начала имеют полулунные клапаны.

Правое предсердие

По форме напоминающее куб, имеет довольно большую дополнительную полость – правое ушко. Правое предсердие отделено от левого межпредсердной перегородкой. На перегородке отчетливо видно овальное углубление – овальная ямка, в пределах которой перегородка тоньше. Эта ямка, являющаяся остатком заросшего овального отверстия, ограничена краем овальной ямки. В правом предсердии имеются отверстие верхней полой вены и отверстие нижней полой вены. Вдоль нижнего края последнего тянется небольшая непостоянная полулунная складка, называемая заслонкой нижней полой вены (евстахиева заслонка); у зародыша направляет ток крови из правого предсердия в левое через овальное отверстие. Иногда заслонка нижней полой вены имеет сетчатое строение – состоит из нескольких соединяющихся друг с другом сухожильных нитей. Между отверстиями полых вен виден небольшой межвенозный бугорок (ловеров бугорок), который считают остатком клапана, направляющего у зародыша ток крови из верхней полой вены в правое предсердно-желудочковое отверстие. Расширенный задний участок полости правого предсердия, принимающий обе полые вены, называется синусом полых вен.

На внутренней поверхности правого ушка и прилегающего к нему участку передней стенки правого предсердия видны выступающие в полость предсердия продольные мышечные валики – гребенчатые мышцы. Вверху они заканчиваются пограничным гребнем, который отделяет венозный синус от полости правого предсердия (у зародыша здесь проходила граница между общим предсердием и венозным синусом сердца). Предсердие сообщается с желудочком через правое предсердно-желудочковое отверстие. Между последним и отверстием нижней полой вены находится отверстие венечного синуса. В его устье видна тонкая серповидная складка – заслонка венечного синуса (тебезиева заслонка). Рядом с отверстием венечного синуса имеются точечные отверстия наименьших вен сердца, впадающих в правое предсердие самостоятельно; их количество может быть различным. По окружности венечного синуса гребенчатые мышцы отсутствуют.

Правый желудочек

Располагается справа и спереди от левого желудочка, по форме напоминает трехгранную пирамиду с верхушкой, обращенной вниз. Его слегка выпуклую медиальную (левую) стенку составляет межжелудочковая перегородка, отделяющая правый желудочек от левого. Большая часть перегородки – мышечная, а меньшая, расположенная в самом верхнем отделе ближе к предсердиям, - перепончатая.

Нижняя стенка желудочка, прилежащая к сухожильному центру диафрагмы, уплощена, а передняя – выпуклая кпереди. В верхней, наиболее широкой, части желудочка имеются два отверстия: сзади – правое предсердно-желудочковое отверстие, через которое венозная кровь поступает в желудочек из правого предсердия, а спереди – отверстие легочного ствола, через которое кровь направляется в легочный ствол. Участок желудочка, из которого выходит легочный ствол, называется артериальным конусом {воронка). Небольшой наджелудочковый гребень отграничивает его изнутри от остальной части правого желудочка. Правое предсердно-желудочковое отверстие закрывается правым предсердно-желудочковым (трехстворчатым) клапаном, фиксированным на плотном соединительнотканном фиброзном кольце, ткань которого продолжается в створки клапана. Последние напоминают по внешнему виду сухожильные пластинки треугольной формы. Их основания прикреплены к окружности предсердно-желудочкового отверстия, а свободные края обращены в полость желудочка. На передней полуокружности отверстия укреплена передняя створка клапана, на заднелатеральной — задняя створка, и, наконец, на медиальной полуокружности — наименьшая из них — медиальная — перегородочная створка. При сокращении предсердий створки клапана прижимаются током крови к стенкам желудочка и не препятствуют ее прохождению в полость последнего. При сокращении желудочков свободные края створок смыкаются, но в предсердие не выворачиваются, так как со стороны желудочка их удерживают натягивающиеся плотные соединительнотканные тяжи — сухожильные хорды. Внутренняя поверхность правого желудочка (за исключением артериального конуса) неровная, здесь видны выступающие в просвет желудочка тяжи — мясистые трабекулы, и конусовидные сосочковые мышцы. От вершины каждой из этих мышц — передней (наиболее крупной) и задней начинается большинство (по 10—12) сухожильных хорд; иногда часть их берет свое начало от мясистых трабекул межжелудочковой перегородки (так называемые перегородочные сосочковые мышцы). Прикрепляются эти хорды одновременно к свободным краям двух соседних створок, а также к их поверхностям, обращенным в полость желудочка.

Непосредственно в начале легочного ствола располагается клапан легочного ствола, состоящий из трех расположенных по кругу полулунных заслонок: передней, левой и правой. Их выпуклая (нижняя) поверхность обращена в полость правого желудочка, а вогнутая (верхняя) и свободный край — в просвет легочного ствола. Середина свободного края каждой из этих заслонок утолщена за счет так называемого узелка полулунной заслонки. Эти узелки способствуют более плотному смыканию полулунных заслонок при их закрытии. Между стенкой легочного ствола и каждой из полулунных заслонок имеется небольшой карман — синус легочного ствола. При сокращении мускулатуры желудочка полулунные заслонки (клапаны) прижимаются током крови к стенке легочного ствола и не препятствуют прохождению крови из желудочка; при расслаблении, когда давление в полости желудочка падает, возвратный ток крови заполняет синусы и раскрывает заслонки. Их края смыкаются и не пропускают кровь в полость правого желудочка.

Левое предсердие

Имеет неправильную кубовидную форму, отграничено от правого гладкой межпредсердной перегородкой. Находящаяся на ней овальная ямка более четко выражена со стороны правого предсердия. В левом предсердии имеется 5 отверстий, четыре из них расположены сверху и сзади. Это отверстия легочных вен. Легочные вены лишены клапанов. Пятое, самое большое, отверстие левого предсердия — левое предсердно-желудочковое отверстие, сообщающее предсердие с одноименным желудочком. Передняя стенка предсердия имеет обращенное кпереди конусообразное расширение — левое ушко. Coстороны полости стенка левого предсердия гладкая, так как гребенчатые мышцы располагаются лишь в ушке предсердия.

Левый желудочек

Конусовидный, с основанием, обращенным кверху. В верхнем, наиболее широком, отделе желудочка расположены отверстия; сзади и слева находится левое предсердно-желудочковое отверстие, а правее его — отверстие аорты. В правом имеется левый предсердно-желудочковый клапан (митральный клапан), состоящий из двух створок треугольной формы — передней створки, которая начинается от медиальной полуокружности отверстия, (около межжелудочковой перегородки), и задней створки, меньшей, чем передняя, начинающейся от латеральнозадней полуокружности отверстия.

На внутренней поверхности желудочка (особенно в области верхушки) много крупных мясистых трабекул и две сосочковые мышцы: передняя и задняя, с их толстыми сухожильными хордами, прикрепляющимися к створкам предсердно-желудочкового клапана. Перед входом в отверстие аорты поверхность желудочка гладкая. Клапан аорты, находящийся в самом ее начале, состоит из трех полулунных заслонок: задней, правой и левой. Между каждой заслонкой и стенкой аорты имеется синус. Заслонки аорты толще, а узелки полулунных заслонок, расположенные на середине свободных краев, крупнее, чем в легочном стволе.

Проводящая система сердца. Кровоснабжение и иннервация сердца. Внесердечные механизмы регуляции работы сердца: эфферентная иннервация сердца, рефлексогенные зоны, рефлексы. Гуморальные механизмы регуляции работы сердца.

Проводящая система сердца

Регуляция и координация сократительной функции сердца осуществляются его проводящей системой. Это атипичные мышечные волокна (сердечные проводящие мышечные волокна), состоящие из сердечных проводящих миоцитов, богато иннервированных, с небольшим количеством миофибрилл и обилием саркоплазмы, которые обладают способностью проводить раздражения от нервов сердца к миокарду предсердий и желудочков. Центрами проводящей системы сердца являются два узла:

1) синусно-предсердный узел (узел Киса — Флека), расположенный в стенке правого предсердия между отверстием верхней полой вены и правым ушком и отдающий ветви к миокарду предсердий.

2) предсердно-желудочковый узел (узел Ашоффа — Тавары), лежащий в толще нижнего отдела межпредсердной перегородки. Книзу этот узел переходит в предсердно-желудочковый пучок (пучок Гиса), который связывает миокард предсердийcмиокардом желудочков. В мышечной части межжелудочковой перегородки этот пучок делится на правую и левую ножки. Концевые разветвления волокон (волокна Пуркинье) проводящей системы сердца, на которые распадаются эти ножки, заканчиваются в миокарде желудочков.

Кровеносные и лимфатические сосуды сердца

Артерии сердца отходят от луковицы аорты — начального расширенного отдела восходящей части аорты и наподобие венца окружают сердце, в связи с чем и называются венечными артериями. Правая венечная артерия начинается на уровне правого синуса аорты, а левая венечная артерия — на уровне левого ее синуса. Обе артерии отходят от аорты ниже свободных (верхних) краев полулунных заслонок, поэтому во время сокращения (систолы) желудочков заслонки прикрывают отверстия артерий и почти не пропускают кровь к сердцу. При расслаблении (диастоле) желудочков синусы заполняются кровью, закрывая ей путь из аорты обратно в левый желудочек, и одновременно открывают доступ крови в сосуды сердца.

Правая венечная артерия

Уходит вправо под ушко правого предсердия, ложится в венечную борозду, огибает правую легочную поверхность сердца, затем следует по его задней поверхности влево, где своим концом анастомозирует с огибающей ветвью левой венечной артерии. Наиболее крупной ветвью правой венечной артерии является задняя межжелудочковая ветвь, которая направляется по одноименной борозде сердца в сторону его верхушки. Ветви правой венечной артерии кровоснабжают стенку правого желудочка и предсердия, заднюю часть межжелудочковой перегородки, сосочковые мышцы правого желудочка, заднюю сосочковую мышцу левого желудочка, синусно-предсердный и предсердно-желудочковый узлы проводящей системы сердца.

Левая венечная артерия

Несколько толще правой. Располагаясь между началом легочного ствола и ушком левого предсердия, она делится на две ветви: переднюю межжелудочковую ветвь и огибающую ветвь. Последняя, являющаяся продолжением основного ствола венечной артерии, огибает сердце слева, располагаясь в его венечной борозде, где на задней поверхности органа анастомозирует с правой венечной артерией. Передняя межжелудочковая ветвь следует по одноименной борозде сердца в сторону его верхушки. В области сердечной вырезки она иногда переходит на диафрагмальную поверхность сердца, где анастомозирует с концевым отделом задней межжелудочковой ветви правой венечной артерии. Ветви левой венечной артерии кровоснабжают стенку левого желудочка, в том числе сосочковые мышцы, большую часть межжелудочковой перегородки, переднюю стенку правого желудочка, а также стенку левого предсердия.

Ветви правой и левой венечных артерий, соединяясь, формируют в сердце как бы два артериальных кольца: поперечное, расположенное в венечной борозде, и продольное, сосуды которого находятся в передней и задней межжелудочковых бороздах.

Ветви венечных артерий обеспечивают кровоснабжение всех слоев стенок сердца. В миокарде, где уровень окислительных процессов наиболее высок, анастомозирующие между собой микрососуды повторяют ход пучков мышечных волокон его слоев.

Существуют различные варианты распределения ветвей венечных артерий, которые называют типами кровоснабжения сердца. Основные из них следующие: правовенечный, когда большинство отделов сердца кровоснабжается ветвями правой венечной артерии; левовенечный, когда большая часть сердца получает кровь из ветвей левой венечной артерии, и средний, или равномерный, при котором обе венечные артерии равномерно участвуют в кровоснабжении стенок сердца. Выделяют также переходные типы кровоснабжения сердца — среднеправый и среднелевый. Принято считать, что среди всех типов кровоснабжения сердца преобладающим является среднеправый тип.

Возможны варианты и аномалии положения и ветвления венечных артерий. Они проявляются в изменениях мест начала и количества венечных артерий. Так, последние могут отходить от aopты непосредственно над полулунными клапанами или значительно выше — от левой подключичной артерии, а не от аорты. Венечная артерия может быть единственной, т. е. непарной, может быть 3 — 4 венечные артерии, а не две: по две артерии отходят справа и слева от аорты или две от аорты и две от левой подключичной артерии.

Наряду с венечными артериями к сердцу (особенно к перикарду) идут непостоянные (дополнительные) артерии. Это могут быть медиастинально-перикардиальные ветви (верхняя, средняя и нижняя) внутренней грудной артерии, ветви перикардодиа-фрагмальной артерии, ветви, отходящие от вогнутой поверхности дуг г. аорты и др.

Вены сердца

Вены более многочисленны, чем артерии. Большинство крупных вен сердца собирается в один общий широкий венозный сосуд — венечный синус (остаток эмбриональной левой общей кардинальной вены). Синус расположен в венечной борозде на задней поверхности сердца и открывается в правое предсердие ниже и кпереди от отверстия нижней полой вены (между ее заслонкой и межпредсердной перегородкой). Притоками венечного синуса являются 5 вен:

1) большая вена сердца, которая начинается в области верхушки сердца на передней его поверхности, лежит в передней межжелудочковой борозде рядом с передней межжелудочковой ветвью левой венечной артерии, затем на уровне венечной борозды поворачивается влево, проходит под огибающей ветвью левой венечной артерии, ложится в венечную борозду на задней поверхности сердца, где продолжается в венечный синус. Вена собирает кровь из вен передней поверхности обоих желудочков и межжелудочковой перегородки. В большую вену сердца впадают также вены задней поверхности левого предсердия и левого желудочка;

2) средняя вена сердца образуется в области задней поверхности верхушки сердца, поднимается вверх по задней межжелудочковой борозде (прилежит к задней межжелудочковой ветви правой венечной артерии) и впадает в венечный синус;

3) малая вена сердца начинается на правой легочной поверхности правого желудочка, поднимается вверх, ложится в венечную борозду на диафрагмальной поверхности сердца и впадает в венечный синус; она собирает кровь главным образом от правой половины сердца;

4) задняя вена левого желудочка формируется из нескольких вен на задней поверхности левого желудочка, ближе к верхушке сердца, и впадает в венечный синус или в большую вену сердца;

5) косая вена левого предсердия следует сверху вниз по задней поверхности левого предсердия и впадает в венечный синус.

Кроме вен, впадающих в венечный синус, у сердца имеются вены, которые открываются непосредственно в правое предсердие. Это передние вены сердца, собирающие кровь от передней стенки правого желудочка. Они направляются вверх к основанию сердца и открываются в правое предсердие. Наименьшие вены сердца (тебезиевы вены) всего 20—30, начинаются в толще стенок сердца и впадают непосредственно в правое предсердие и частично в желудочки и левое предсердие через отверстия наименьших вен.

Лимфатическое русло стенок сердца состоит из лимфатических капилляров, располагающихся в виде сетей в эндокарде, миокарде и эпикарде. Лимфа из эндокарда и миокарда оттекает в расположенные в эпикарде поверхностную сеть лимфатических капилляров и сплетение лимфатических сосудов. Соединяясь между собой, лимфатические сосуды укрупняются и образуют по два главных сосуда сердца, по которым лимфа оттекает к регионарным лимфатическим узлам.

Левый лимфатический сосуд

Левый лимфатический сосуд сердца образуется из слияния лимфатических сосудов передних поверхностей правого и левого желудочков, левой легочной и задней поверхностей левого желудочка. Он следует от левого желудочка вправо, проходит позади легочного ствола и впадает в один из нижних трахеобронхиальных лимфатических узлов.

Правый лимфатический сосуд

Формируется из лимфатических сосудов передней и задней поверхностей правого желудочка, направляется справа налево по передней полуокружности легочного ствола и впадает в один из передних средостенных лимфатических узлов, расположенных у артериальной связки. Мелкие лимфатические сосуды, по которым оттекает лимфа от стенок предсердий, впадают в близлежащие передние средостенные лимфатические узлы.

Иннервация

Сердце получает чувствительную, симпатическую и парасимпатическую иннервацию. Симпатические волокна, идущие в составе сердечных нервов от правого и левого симпатических стволов, несут импульсы, убыстряющие ритЛ сердечных сокращений и расширяющие просвет венечных артерий, а парасимпатические волокна (составная часть сердечных ветвей" блуждающих нервов) проводят импульсы, замедляющие сердечный ритм и суживающие просвет венечных артерий. Чувствительные волокна от рецепторов стенок сердца и его сосудов идут в составе сердечных нервов и сердечных ветвей к соответствующим центрам спинного и головного мозга.

Схема иннервации сердца (по В. П. Воробьеву) может быть представлена следующим образом: источники иннервации серца — сердечные нервы и ветви, следующие к сердцу; внеорганные сердечные сплетения (поверхностное и глубокое), расположенные возле дуги аорты и легочного ствола; внутриорганное сердечное сплетение, которое находится в стенках сердца и распределяется во всех их слоях.

Сердечные нервы (верхний, средний и нижний шейные, а также. грудные) начинаются от шейных и верхних грудных (II—V) узлов правого и левого симпатических стволов (см. «Вегетативная нервная система»). Сердечные ветви берут начало от правого и левого блуждающих нервов (см. «Блуждающий нерв»).

Поверхностное внеорганное сердечное сплетение лежит на передней поверхности легочного ствола и на вогнутой полуокружности дуги аорты; глубокое внеорганное сердечное сплетение находится позади дуги аорты (впереди бифуркации трахеи). В поверхностное внеорганное сердечное сплетение вступают верхний левый шейный сердечный нерв (из левого верхнего шейного симпатического узла) и верхняя левая сердечная ветвь (из левого блуждающего нерва). Все остальные названные выше сердечные нервы и сердечные ветви входят в глубокое внеорганное сердечное сплетение.

Ветви внеорганных сердечных сплетений переходят в единое внутриорганное сердечное сплетение. В зависимости от того, в каком из слоев стенки сердца оно располагается, это единое внутриорганное сердечное сплетение условно подразделяют на тесно связанные между собой подэпикардиальное, внутримышечное и подэндокардиальное сплетения. В составе внутриорганного сердечного сплетения имеются нервные клетки и их скопления, образующие небольших размеров нервные сердечные узелки. Особенно много нервных клеток в подэпикардиальном сердечном сплетении. По В. П. Воробьеву, нервы, входящие в состав подэпикардиального сердечного сплетения, имеют закономерную локализацию (в виде узловых полей) и иннервируют определенные участки сердца. Соответственно этому выделяют шесть подэпикардиальных сердечных сплетений:

1) правое переднее

2) левое переднее. (Они располагаются в толще передней и латеральных стенок правого и левого желудочков по обе стороны артериального конуса);

3) переднее сплетение предсердий — в передней стенке предсердий;

4) правое заднее сплетение спускается с задней стенки правого предсердия на заднюю стенку правого желудочка (от него идут волокна к синусно-предсердному узлу проводящей системы сердца);

5) левое заднее сплетение с латеральной стенки левого предсердия продолжается вниз на заднюю стенку левого желудочка;

6) заднее сплетение левого предсердия (сплетение галлерова синуса) располагается в верхнем отделе задней стенки левого предсердия (между устьями легочных вен).

Эфферентная иннервация.

Существует парасимпатическая симпатическая эфферентная иннервация.

Парасимпатическая эфферентная иннервация сердца выполняет функцию торможения и угнетения деятельности сердца; сужение венечных артерий.

Симпатическая эфферентная иннервация сердца выполняет функцию усиления работы сердца (это установил И. П. Павлов в 1888 г., назвав симпатический нерв усиливающим) и ускорение ритма (это впервые установил И. Ф. Цион в 1866 г.), расширение венечных сосудов.